新居浜 漢方のイナイ

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不妊の問診表
 
お名前*
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年齢は
症状はありますか  子宮筋腫
 子宮内膜症
 甲状腺機能亢進
 甲状腺機能低下
 卵巣障害
 卵巣機能不全
 排卵障害
 なし
月経周期
生理痛はありますか?
痛みの種類は
ある方のみお答え下さい
生理痛の期間 ある方のみお答え下さい
生理前症候群はありますか? ある方のみお答え下さい
 下腹部痛
 頭痛
 腰痛
 関節痛
 肩こり
 ニキビ
 めまい
 立ちくらみ
 むくみ
 下痢
 疲労
 食欲不振
 イライラ
 無気力
 不眠
 パニック
試みた不妊治療 ある方のみお答え下さい
 タイミング法
 人工授精
 体外受精
 漢方薬
 サプリメント
不妊の原因は何と言われましたか? 病院での診断
 卵巣のトラブル
 排卵や卵子のトラブル
 子宮内膜症や筋腫
 ホルモンの低下
 着床のトラブル
 精子のトラブル
 不育症
体質や生活習慣  タバコを吸う  タバコを吸わない
 お酒を飲む   お酒を飲まない
 冷え症
 便秘
 下痢
 アレルギーがある
夫の職種
夫の年齢は
夫が今までに病気や手術をしたことがありますか?
夫の体質や生活習慣  睡眠時間が6時間未満
 タバコを吸う
 タバコは吸わない
 運動不足
 運動しすぎ
 お酒をよく飲む
 強いストレスがある
妊娠について夫の協力はいただけますか?